По данным Всемирной организации здравоохранения в мире ежегодно сепсисом болеют до 30 млн человек, а около 8 млн погибают [1]. Большинство научных исследований посвященных проблеме сепсиса изучают преимущественно частные вопросы диагностики и лечения, либо проведены на специфических группах пациентов [2–4]. В то время как многочисленные работы эпидемиологической и микробиологической направленности требуют практически ежегодного обновления [5]. В связи с чем и возникла необходимость настоящего клинико-эпидемиологического исследования.
Цель исследования – провести клинико-эпидемиологический анализ случаев сепсиса в многопрофильной медицинской организации.
Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 93 историй болезни пациентов Городской Мариинской больницы, находившихся на лечении в 2021 году. Критериями включения пациентов в исследование являлись: наличие 2-х и более признаков синдрома системного воспалительного ответа; наличие 2-х и более баллов по шкале SOFA; повышение С-реактивного белка в крови выше нормы минимум в 2 раза. При статистической обработке данных использовались методы описательной статистики (точный критерий Фишера, критерий Вилкоксона, среднее, ошибка среднего, медиана, 25% квартиль, 75% квартиль) и ROC-анализ с помощью программы Statistica 6.0.
Результаты исследования и их обсуждение. Подавляющее большинство пациентов, включенных в исследование, были пожилого и старческого возраста (65,5%) в приблизительно равном гендерном соотношении (52,7% мужчин и 47,3% женщин) (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов с сепсисом по гендерному признаку и возрасту
Возраст |
Мужчины, n (%) |
Женщины, n (%) |
Всего, n (%) |
до 50 лет |
7 (14,3) |
8 (18,2) |
15 (16,1) |
51–60 лет |
13 (26,5) |
4 (9,1) |
17 (18,3) |
61–70 лет |
16 (32,6) |
10 (22,7) |
26 (27,9) |
71–80 лет |
10 (20,4) |
11 (25) |
21 (22,6) |
старше 80 лет |
3 (6,2) |
11 (25) |
14 (15,1) |
Итого |
49 (100) |
44 (100) |
93 (100) |
В обследованной группе у 6 (6,5%) пациентов сепсис признан первичным заболеванием, а у остальных 87 (93,5%) больных он являлся осложнением разнообразной острой соматической патологии (табл. 2).
Таблица 2
Клинические формы и происхождение источника инфекции
Вид сепсиса |
Число пациентов, n (%) |
p |
|
Внебольничный сепсис |
Внутрибольничный сепсис |
||
Легочный |
22 (32,4) |
9 (36) |
0,762 |
Урологический |
21 (30,9) |
1 (4)* |
0,031 |
Абдоминальный: |
6 (8,8): |
11 (44): |
0,064 |
a) перитонеальный |
5 (83,4) |
6 (54,5) |
0,582 |
b) интестинальный |
– |
3 (27,3) |
0,294 |
c) билиарный |
– |
2 (18,2) |
0,489 |
d) панкреатогенный |
1 (16,6) |
– |
0,591 |
Септические осложнения заболеваний мягких тканей |
13 (19,1) |
3 (12) |
0,764 |
Ангиогенный |
6 (8,8) |
1 (4) |
0,487 |
Итого |
68 (100) |
25 (100) |
– |
В структуре внебольничного сепсиса преобладали виды, связанные с легочной (32,4%) и урологической (30,9%) патологией. Реже диагностирован абдоминальный сепсис (8,8%), среди которого самыми частыми оказались перитонеальные формы острых и хронических заболеваний органов живота (83,9%). Ангиогенный сепсис оказался самым редким и выявлен только в 8,8% случаев. Это обусловлено наиболее частой госпитализацией пациентов с внебольничной пневмонией, обострением хронических заболеваний почек и инфекцией мягких тканей. В то время как среди внутрибольничных видов сепсиса чаще всего встречались абдоминальные (44%) и легочные (36%) формы после операций на груди и животе, при этом частота встречаемости урологического сепсиса была значимо меньше, чем при внебольничной природе септических состояний. Из 93 изученных в исследовании случаев сепсиса течение заболевания в 11 (11,8%) наблюдениях осложнилось септическим шоком (табл. 3).
Таблица 3
Зависимость тяжести сепсиса от локализации источника инфекции
Локализация источника |
Число пациентов, n (%) |
p |
|
Сепсис, n (%) |
Септический шок, n (%) |
||
Грудная полость |
29 (35,4) |
2 (18,2) |
0,162 |
Мочевая система |
21 (25,6) |
1 (9,1) |
0,071 |
Брюшная полость |
11 (13,4) |
6 (54,5) |
0,067 |
Мягкие ткани |
14 (17,1) |
2 (18,2) |
0,819 |
Сосудистая система |
7 (8,5) |
– |
0,478 |
Итого |
82 (100) |
11 (100) |
– |
Чаще всего септический шок возникал у пациентов с абдоминальными формами сепсиса (54,5%) и одинаково часто наблюдался при локализации источника в грудной полости или мягких тканях (18,2%). Несмотря на обилие урологического сепсиса в общей структуре заболеваемости, септический шок отмечен только в одном наблюдении (9%).
Обследованным пациентам проведена оценка тяжести состояния по шкале APACHE II в день выявления сепсиса. При сопоставлении тяжести состояния больных с летальностью получены следующие данные (табл. 4):
Таблица 4
Зависимость тяжести состояния пациента с сепсисом и летальности
Градации тяжести |
Число больных |
APACHE II |
Летальность, % |
||
Абсолютное число |
% |
||||
сумма баллов |
|||||
Сепсис |
82 |
88,2 |
15 (12; 20) |
56 |
|
Септический шок |
11 |
11,8 |
17 (12,5; 24) |
72,7 |
|
Итого |
93 |
100 |
15 (12; 20) |
58 |
Относительная небольшая доля пациентов с септическим шоком, при которой средний балл по шкале APACHE II составил 17 (12,5; 24), характеризовалась высоким уровнем летальности (72,7%). Следует отметить, что сумма баллов по шкале APACHE II не различалась между пациентами с сепсисом и септическим шоком (p=0,8). Общая частота летальных исходов при сепсисе в 58% существенно не отличалась от данных других авторов, указывающих на размах от 30,6 до 80,4% [2–4].
Летальность при сепсисе в зависимости от локализации септического очага сопоставлена с данными литературы (табл. 5).
Таблица 5
Летальность при сепсисе в зависимости от локализации септического очага
Локализация источника сепсиса |
Оценка тяжести состояния и летальности |
|||||
Фактические данные |
Данные литературы [6] |
|||||
APACHE II, баллы (выжившие) |
APACHE II, баллы (умершие) |
p |
Летальность, % |
APACHE II, баллы (М±м) |
Летальность, % |
|
Me (1Q; 4Q) |
Me (1Q; 4Q) |
|||||
Грудная полость |
13 (11; 18) |
15 (12; 21) |
0,074 |
67,7 |
19,1±1,3 |
60 |
Мочевая система |
17 (15,5; 20) |
17 (13;18,5) |
0,091 |
45,4 |
14,4±1,05 |
31,6 |
Брюшная полость |
17 (12; 20) |
17 (13;18,5) |
0,096 |
82,3 |
13,5±0,8 |
54,1 |
Мягкие ткани |
11,5 (10; 13,5) |
17 (13; 20)* |
0,043 |
37,5 |
12,8±1,5 |
33,3 |
Сосудистое русло |
11 (7,8; 14) |
22 (18;24,5)* |
0,032 |
42,8 |
н/д |
н/д |
Примечание: * – значимые различия между группами пациентов по точному критерию Фишера
Сопоставление тяжести состояния и летальности показало, что оценка состояния пациентов в 1 сутки после выявления сепсиса по шкале APACHE II является хорошим прогностическим инструментом для случаев септических осложнений гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и ангиогенных форм. Межквартильный размах баллов в группе выживших пациентов с септическими осложнениями гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей находился в диапазоне от 10 до 13,5, в то время как у пациентов с летальным исходом от 13 до 20. Не пересекались и межгрупповые диапазоны у выживших и умерших пациентов при развитии ангиогенного сепсиса. Между тем, при прогнозировании исхода у пациентов с абдоминальными формами сепсиса шкала APACHE II оказалась неинформативной, что вероятно обусловлено высоким уровнем летальности в этих группах при непродолжительных сроках лечения до определившегося исхода в среднем от 1 до 5 суток.
Максимальная летальность выявлена при локализации септического очага в брюшной полости (82,3%), несколько меньшей она была при локализации очага в грудной полости (67,7%). У каждого пациента проведена диагностика органных расстройств и их тяжесть по шкале SOFA. Для изучения прогностической значимости шкалы SOFA в определении вероятности летального исхода проведен ROC-анализ (рисунок).
ROC анализ. Кривая чувствительности и специфичности шкалы SOFA
Установлено, что данные критерии обладают умеренной чувствительностью (66,7%) и специфичностью (41%), и умеренной прогностической силой (с-statistic=0,688, p=0,055). Исходя из полученных данных, следует заключить, что пациенты с сепсисом с суммой баллов 5 по шкале SOFA в большей степени требуют мер интенсивной терапии в раннем периоде хирургической инфекции.
По данным результатов патологоанатомических исследований изучены причины гибели пациентов с сепсисом (табл. 6). Анализ зависимости причины смерти от степени тяжести по шкале SOFA позволил установить, что при количестве баллов от 0 до 8 неблагоприятный исход вследствие интоксикации наступал чаще (64,3%), чем при величине баллов от 9 до 20 единиц – 35,7% (p=0,024). В то время как все пациенты, умершие от тромбоэмболии легочной артерии имели тяжесть состояния по SOFA от 0 до 8 баллов (p=0,048).
Таблица 6
Причины смерти пациентов с сепсисом
Причина гибели |
Число больных, n (%) |
Тяжесть по шкале SOFA |
р |
|
0–8 баллов |
9–20 баллов |
|||
Полиорганная недостаточность |
16 (29,6) |
9 (56,3) |
7 (43,7) |
0,496 |
Интоксикация |
14 (25,9) |
9 (64,3) |
5 (35,7)* |
0,024 |
Острая сердечная недостаточность |
8 (14,8) |
4 (50) |
4 (50) |
0,99 |
Отек головного мозга |
7 (13) |
4 (57) |
3 (43) |
0,687 |
Тромбоэмболия легочной артерии |
5 (9,2) |
5 (100) |
0 (0)* |
0,048 |
Отек легких |
2 (3,7) |
1 (50) |
1 (50) |
0,99 |
Гипостатическая пневмония |
2 (3,7) |
2 (100) |
0 (0) |
0,092 |
Из 11 пациентов с септическим шоком 8 человек погибли (72,7%). Причинами летальных исходов при септическом шоке являлись: интоксикация – 3 (37,5%); полиорганная недостаточность – 2 (25%); острая сердечная недостаточность, пневмония и отек легких по 1 (12,5%) больному. Учитывая значимую роль полиорганной недостаточности среди причин гибели пациентов с сепсисом, её структура была детализирована (табл. 7). Выявленное преобладание в обследуемой выборке пациентов урологических и легочных форм сепсиса соотносится с наибольшей частотой встречаемости острой почечной недостаточности (67,7%) и острой дыхательной недостаточности (50,5%) в структуре полиорганной недостаточности.
Таблица 7
Структура синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе
Патологический синдром |
Частота развития, % |
Острая почечная недостаточность |
67,7 |
Острая дыхательная недостаточность |
50,5 |
Мозговая недостаточность |
46,2 |
ДВС-синдром |
37,6 |
Острая сердечно-сосудистая недостаточность |
36,5 |
Острая печеночная недостаточность |
27,9 |
Учитывая преобладание в обследуемой выборке пациентов пожилого и старческого возраста, необходимо рассмотреть структуру сопутствующей патологии, которая выявлена у 86 (92,4%) пациентов (табл. 8).
Таблица 8
Частота коморбидной патологии у пациентов с сепсисом
Коморбидная патология |
Встречаемость патологии, % |
Летальность, % |
Ишемическая болезнь сердца |
40,8 |
57,9 |
Пиелонефрит |
36,5 |
58,8 |
Хронический панкреатит |
33,3 |
77,4 |
Цереброваскулярная болезнь |
29 |
48,1 |
Хронический холецистит |
19,3 |
66,6 |
Сахарный диабет |
11,8 |
45,4 |
Онкологические болезни |
7,5 |
100 |
Наибольшая смертность отмечена среди лиц, имеющих сопутствующую патологию органов брюшной полости, хронический панкреатит (77,4%), хронический холецистит (66,6%). Среднее время нахождения больных сепсисом в отделении реанимации и интенсивной терапии составило 7,4±0,7 дня, но у пациентов с внутрибольничным сепсисом этот показатель достоверно возрастал до 10,7±2 дня (р<0,05), в то время как длительность лечения пациентов с внебольничным сепсисом составила 6,1±0,6 дня.
Суммируя приведенные результаты исследования, можно отметить, что пациенты, вошедшие в исследование, как и у других авторов, были преимущественно пожилого и старческого возраста примерно в равном половом соотношении [2–4]. Практически у трети пациентов встречались сопутствующие заболевания, такие как, ишемическая болезнь сердца (40,8%), пиелонефрит (36,5%) и хронический панкреатит (33,3%), что также соотносится с данными литературы [2–4]. В подавляющем большинстве случаев сепсис являлся осложнением какого-либо другого заболевания. Внебольничные случаи сепсиса преобладали над внутрибольничными формами заболевания, что не характерно для других исследований [2–4]. Чаще встречались легочные и урологические формы заболевания, реже встречался абдоминальный сепсис, среди которого наиболее часто наблюдалась перитонеальная форма. Основными местами локализации септического очага являлись грудная полость и мочеполовая система. Выявленная летальность при сепсисе в 58% существенно не отличалась от данных других авторов [2–4]. Установлено, что шкала APACHE II является высокоточным прогностическим инструментом при работе с пациентами с септическими осложнениями гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и ангиогенными формами сепсиса. При оценке степени тяжести органных расстройств по шкале SOFA в пределах 8 баллов летальность составляла около 50%, а при достижении тяжести состояния в 9 баллов она существенно возрастала (84,2%). Основной причиной гибели пациентов был синдром полиорганной недостаточности (29,6%), проявлявшийся в виде нарушений функционирования почек и легких, что соотносится с данными литературы [2–4].
Заключение. Шкалу APACHE II следует применять только для прогнозирования исхода лечения пациентов с септическими осложнениями гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и ангиогенными формами сепсиса. Важно принять во внимание, что при оценке степени тяжести органных расстройств в 5 баллов по шкале SOFA вероятность летального исхода возрастает. В связи с преобладанием полиорганной недостаточности среди причин смерти от сепсиса, а также обилия коморбидной патологии лечение с начала госпитализации следует осуществлять в отделениях интенсивной терапии. Данные эпидемиологического характера в настоящем исследовании свидетельствуют о широком распространении антибиотикорезистентности, настолько, что внебольничные случаи сепсиса с не меньшей вероятностью связаны с полирезистентными возбудителями, чем внутрибольничный сепсис. Это диктует необходимость более тщательного контроля за антибиотикотерапией и распространением устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, в том числе за счет создания и непрерывного ведения регистра сепсиса в каждой медицинской организации [7]. Это позволит контролировать напряжённость эпидемиологической обстановки, микробиологические особенности, клиническую информацию, необходимую для постановки диагноза, что позволит более эффективно управлять исходами сепсиса и улучшать состояние пациентов, перенёсших сепсис.
Библиографическая ссылка
Иванов Ф.В., Завражнов А.А., Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Гумилевский Б.Ю., Реутский И.А., Баринов О.В. СЕПСИС В ГОРОДСКОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2022. – № 6-1. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=32306 (дата обращения: 01.06.2024).